Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 11.02.2013 N 200 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности"
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 4 июля 2013 г. № 1609
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2013 г. № 200
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г. № 1150
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию медицинской деятельности приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный № 1334) следующие изменения:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
3) заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 15), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр
А.В.САМОЙЛОВА
Приложение № 1
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 11.02.2013 № 200
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического
лица (с указанием почтового
индекса)/Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/Государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего Выдан ___________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый Дата выдачи (внесения сведений)
государственный реестр юридических _________________________________
лиц (об индивидуальном Бланк: серия _________ № ________
предпринимателе в Единый Адрес: __________________________
государственный реестр _________________________________
индивидуальных предпринимателей) с _________________________________
указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию (с
указанием почтового индекса)
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан ___________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе Код подразделения _______________
Дата постановки _________________
Бланк: серия _________ № ________
Адрес налоговой инспекции
_________________________________
_________________________________
9. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N, дата,
подтверждающего факт уплаты сумма, банк плательщика, для
государственной пошлины за физического лица - СНИЛС):
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт
уплаты государственной пошлины
10. Контактный телефон
11. Адрес электронной почты (при
наличии)
12. Информирование по вопросам Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в случае,
если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в
электронной форме)
13. Форма получения предоставленной <__> на бумажном носителе лично
лицензии <*> <__> на бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<__> в форме электронного
документа
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих
медицинскую деятельность, и сведения о документах,
свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии
лицензионным требованиям
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
№ Адрес территориально Работы (услуги) Сведения о наличии выданного Сведения о наличии у соискателя
п/п обособленного в установленном порядке лицензии принадлежащих
объекта санитарно-эпидемиологического ему зданий, строений, сооружений
(с указанием заключения о соответствии и (или) помещений, необходимых
индекса) санитарным правилам зданий, для выполнения заявленных работ
строений, сооружений и (или) (услуг) на праве собственности
помещений, необходимых или на ином законном основании,
для выполнения соискателем права на которые зарегистрированы
лицензии заявленных работ в Едином государственном реестре
(услуг) прав на недвижимое имущество
и сделок с ним
Выдан _______________________ Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______ № ________ Дата выдачи _____________________
№ бланка заключения: ________ Документ-основание: _____________
Субъект (субъекты) права: _______
_________________________________
Вид права: ______________________
Объект права: __________________
Бланк: серия ______ № ___________
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
_______________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на
каждый территориально обособленный объект отдельно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
№ Виды работ и услуг Наименование Наименование завода- Регистрационное
п/п медицинских изделий производителя, удостоверение
(оборудования, аппаратов, год выпуска (номер,
приборов, инструментов), срок действия)
заводской номер
1 2 3 4 5
Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" __________ 20___ г.
за № ________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на осуществление медицинской деятельности:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Копии учредительных документов юридического
лица, засвидетельствованные в нотариальном
порядке
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
4. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
5. Копии документов, подтверждающих наличие у
руководителя медицинской организации,
заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя
структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской
деятельности, соответствующего
профессионального образования, сертификатов и
стажа работы по специальности
6. Копии документов, подтверждающих наличие у
руководителя структурного подразделения
медицинской организации, осуществляющего
медицинскую деятельность, соответствующего
профессионального образования и сертификата
специалиста
7. Копии документов, подтверждающих наличие у
работников, заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры, соответствующего
профессионального образования и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским
образованием)
8. Копии документов, подтверждающих наличие у
индивидуального предпринимателя
соответствующего профессионального
образования, сертификата специалиста и стажа
работы по специальности
9. Копии документов, подтверждающих наличие у
работников, заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), соответствующего
профессионального образования и (или)
квалификации, либо копия договора с
организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности
10. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
11. Документы, которые лицензиат вправе
представить по собственной инициативе:
- копия санитарно-эпидемиологического
заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
законном основании зданий, помещений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление
лицензии
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от от 11.02.2013 № 200
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный № _____________________ лицензии от "____" __________
20____ г. бессрочно, представленной _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с <*>:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Новые сведения
о лицензиате или его
правопреемнике <**>
1. Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица/Фамилия,
имя, отчество (в случае,
если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (с
указанием почтового
индекса)/Адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица/
Государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя
6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ___________________
подтверждающего факт ______________________ _________________________
внесения сведений о (орган, выдавший (орган, выдавший
юридическом лице в Единый документ) документ)
государственный реестр Дата выдачи (внесения Дата выдачи (внесения
юридических лиц (об сведений) ____________ сведений) _______________
индивидуальном Бланк: серия _________ Бланк: серия ____________
предпринимателе в Единый № ____________________ № _______________________
государственный реестр Адрес: _______________ Адрес: __________________
индивидуальных
предпринимателей) с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную регистрацию
(с указанием почтового
индекса)
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о Выдан ________________ Выдан ___________________
постановке лицензиата на (орган, выдавший (орган, выдавший
учет в налоговом органе документ) документ)
Код подразделения ____ Код подразделения _______
Дата постановки ______ Дата постановки _________
Бланк: серия _________ Бланк: серия ____________
№ ____________________ № _______________________
Адрес налоговой Адрес налоговой инспекции
инспекции (с указанием (с указанием почтового
почтового индекса) ___ индекса) ________________
______________________ _________________________
9. Данные документа, Выдан __________________________________________
подтверждающего внесение (орган, выдавший документ)
изменений в сведения о Дата выдачи (внесения сведений) ________________
юридическом лице в Единый Бланк: серия ___________ № _____________________
государственный реестр Адрес: _________________________________________
юридических лиц или об
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
10. Сведения о наличии Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк
документа, подтверждающего плательщика, для физического лица - СНИЛС):
факт уплаты государственной
пошлины за переоформление
лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной
пошлины
11. Сведения о распорядительном ________________________________________________
документе, на основании (орган, принявший решение)
которого произошло Реквизиты документа ____________________________
изменение адреса места
осуществления деятельности
12. Адрес места осуществления Адрес: ________________ Адрес: _________________
лицензируемого вида _______________________ ________________________
деятельности (с указанием Виды работ (услуг) ____ Виды работ (услуг) _____
оснований использования _____________________ ________________________
помещений), с указанием
видов работ, осуществляемых
на объекте
13. Контактный телефон
14. Адрес электронной почты (в
случае, если имеется)
15. Форма получения <__> на бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <__> на бумажном носителе направить заказным
<*> почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> Нужное указать
<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния
II. В связи с <*>:
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)/Адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/Государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего Выдан __________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый Дата выдачи (внесения сведений)
государственный реестр юридических ________________________________
лиц (об индивидуальном Бланк: серия ___________ № _____
предпринимателе в Единый Адрес: _________________________
государственный реестр ________________________________
индивидуальных предпринимателей) с
указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию (с
указанием почтового индекса)
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан __________________________
лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший документ)
органе Код подразделения ______________
Дата постановки ________________
Бланк: серия __________ № ______
Адрес налоговой инспекции ______
________________________________
9. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N, дата,
подтверждающего факт уплаты сумма, банк плательщика, для
государственной пошлины за физического лица - СНИЛС):
переоформление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт
уплаты государственной пошлины
10. Контактный телефон
11. Адрес электронной почты (при
наличии)
12. Форма получения переоформленной <__> на бумажном носителе лично
лицензии <*> <__> на бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<__> в форме электронного
документа
13. <__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в
лицензии <*>
13.1 Сведения о новых адресах мест Адрес: _________________________
осуществления лицензируемого вида Виды работ (услуг): ____________
деятельности с указанием видов ________________________________
работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
13.2 Сведения о наличии выданного в Выдан __________________________
установленном порядке санитарно- (орган, выдавший документ)
эпидемиологического заключения о Дата выдачи __________ № _______
соответствии санитарным правилам № бланка заключения: ___________
зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
13.3 Сведения о наличии у соискателя Выдан __________________________
лицензии принадлежащих ему зданий, (орган, выдавший документ)
строений, сооружений и (или) Дата выдачи: ___________________
помещений, необходимых для Документ-основание: ____________
выполнения заявленных работ Субъект (субъекты) права: ______
(услуг) на праве собственности или Вид права: _____________________
на ином законном основании, права Объект права: __________________
на которые зарегистрированы в Бланк: серия ________ № ________
Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и
сделок с ним
14. <__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии <*>
14.1 Сведения о новых работах Адрес: _________________________
(услугах), которые лицензиат Виды работ (услуг): ____________
намерен выполнять при ________________________________
осуществлении лицензируемого вида
деятельности с указанием адреса
места осуществления лицензируемого
вида деятельности, на котором
лицензиат намерен выполнять новые
работы (услуги)
14.2 Сведения о наличии выданного в Выдан __________________________
установленном порядке санитарно- (орган, выдавший документ)
эпидемиологического заключения о Дата выдачи __________ № _______
соответствии санитарным правилам № бланка заключения: ___________
зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
14.3 Сведения о наличии у соискателя Выдан __________________________
лицензии принадлежащих ему зданий, (орган, выдавший документ)
строений, сооружений и (или) Дата выдачи ____________________
помещений, необходимых для Документ-основание: ____________
выполнения заявленных работ Субъект (субъекты) права:_______
(услуг) на праве собственности или Вид права:______________________
на ином законном основании, права Объект права:___________________
на которые зарегистрированы в Бланк: серия _________ № _______
Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и
сделок с ним
15. <__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*>
15.1 Адрес(а) места осуществления ________________________________
медицинской деятельности (с (адрес места осуществления
указанием почтового индекса), по лицензируемого вида
которому(ым) лицензиат прекращает деятельности)
осуществление лицензируемого вида Виды работ (услуг) _____________
деятельности с указанием видов ________________________________
работ (услуг)
15.2 Дата фактического прекращения
осуществления деятельности по
одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
16. <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности <*>
16.1 Выполняемые работы (оказываемые ________________________________
услуги), указанные в лицензии, (адрес места осуществления
которые лицензиат прекращает лицензируемого вида
выполнять (оказывать) при деятельности)
осуществлении медицинской Виды работ (услуг) _____________
деятельности с указанием ________________________________
адреса(ов) места осуществления
лицензируемого вида деятельности
(с указанием почтового индекса)
16.2 Дата фактического прекращения
выполнения работ (оказания услуг),
указанных в лицензии
17. <__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности <*>
17.1 Виды работ (услуг) (Сведения о (Новые сведения о
выполняемых (оказываемых) лицензиате) лицензиате)
при осуществлении
лицензируемого вида
деятельности с указанием Адрес: ____________ Адрес: ______________
адреса(ов) места Виды работ (услуг): Виды работ (услуг):
осуществления ___________________ _____________________
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
_____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
№ Адрес места осуществления Виды работ (услуг) Примечание
п/п деятельности (с указанием
почтового индекса)
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг) <*>
___________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на
каждый территориально обособленный объект отдельно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
№ Виды работ и услуг Наименование Наименование завода- Регистрационное
п/п медицинских изделий производителя, удостоверение
(оборудования, аппаратов, год выпуска (номер,
приборов, инструментов), срок действия)
заводской номер
1 2 3 4 5
--------------------------------
<*> - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ___________ 20____
г. за № ________________________ нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Оригинал действующей лицензии
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата на праве собственности или ином
законном основании зданий, помещений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
4. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата на праве собственности или ином
законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
5. Копии документов, подтверждающих наличие у
работников, заключивших с лицензиатом трудовые
договоры, соответствующего профессионального
образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием)
6. Копии документов, подтверждающих наличие у
работников, заключивших с лицензиатом трудовые
договоры, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов),
соответствующего профессионального образования
и (или) квалификации, либо копия договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности
7. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
8. Документы, которые лицензиат вправе представить
по собственной инициативе:
- копия санитарно-эпидемиологического
заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
законном основании зданий, помещений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за переоформление
лицензии
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от от 11.02.2013 № 200
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности <*>
___________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер:
Идентификационный номер налогоплательщика:
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического
лица - СНИЛС):
просит выдать дубликат/заверенную копию лицензии на осуществление
(нужное подчеркнуть)
медицинской деятельности № _________ от __________, выданной ______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности <*>:
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20___ г.
--------------------------------
<*> нужное указать.
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/
заверенной копии лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________
20_____ г. за № ________ нижеследующие документы для выдачи
дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Испорченный бланк действующей лицензии на
осуществление медицинской деятельности (в
случае порчи лицензии)
3. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы для выдачи дубликата/
заверенной копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------